Aanmeldformulier Nabestaanden

Alle gegevens die u hier invult worden vertrouwelijk behandeld en worden alleen voor interne doeleinden van het Comité Asbestslachtoffers gebruikt.

(Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.)

Personalia

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mail *

Telefoonnr. *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Relatie tot asbestslachtoffer *

Personalia asbestslachtoffer

Naam *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Overlijdensdatum *

Dag

Maand

Jaar

Arbeidsverleden van het slachtoffer (Naam werkgever, adres, wanneer het slachtoffer hier gewerkt heeft en in welke functie):

Wanneer is het asbestslachtoffer waarschijnlijk blootgesteld aan asbest?

Indien de blootstelling aan asbest niet in een arbeidssituatie heeft plaatsgevonden, waar is het asbestslachtoffer dan wel aan asbest blootgesteld? (bijv. in het milieu, op school of in de thuissituatie)

Wanneer is bij het asbestslachtoffer een asbestziekte vastgesteld?

Welke asbestziekte is bij het asbestslachtoffer vastgesteld? *

Wie was de behandelend longarts van het asbestslachtoffer?

Aan welk ziekenhuis is deze longarts verbonden?

Naam ziekenhuis

Adres

Plaatsnaam

Wie was huisarts van het asbestslachtoffer?

Naam huisarts

Adres

Plaatsnaam

Heeft u of het asbestslachtoffer al een werkgever aansprakelijk gesteld? *

Nee

Welke werkgever?

Heeft u of het asbestslachtoffer al juridische bijstand? *

Nee

Van wie of van welke instantie?

Indien er nog andere zaken zijn die u van belang vindt, dan kunt u die hier vermelden:

Zijn alle verplichte velden ingevuld? Klik dan op 'Versturen' om uw gegevens in te zenden.

Zoekveld