Aanmeldformulier Asbestslachtoffers

U bent ziek door blootstelling aan asbest? Na invulling en verzending van onderstaand formulier neemt een vrijwilliger van het Comité Asbestslachtoffers omgaand contact met u op. In overleg met u kijken wij hoe wij u kunnen helpen.

Alle gegevens die u hier invult worden vertrouwelijk behandeld en worden alleen voor interne doeleinden van het Comité Asbestslachtoffers gebruikt.

Let op: onderstaand fomulier is uitsluitend bedoeld om u zo goed mogelijk te kunnen adviseren. Aan het invullen van het formulier kunt u geen rechten ontlenen.

(Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.)

Personalia

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mail *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Uw arbeidsverleden (Naam werkgever, adres, wanneer u hier gewerkt heeft en in welke functie):

Wanneer bent u waarschijnlijk blootgesteld aan asbest?

Indien de blootstelling aan asbest niet in een arbeidssituatie heeft plaatsgevonden, waar bent u dan wel aan asbest blootgesteld? (bijv. in het milieu, op school of in de thuissituatie)

Wanneer is bij u een asbestziekte vastgesteld?

Welke asbestziekte is bij u vastgesteld? *

Wie is uw behandelend longarts?

Aan welk ziekenhuis is deze longarts verbonden?

Naam ziekenhuis

Adres

Plaatsnaam

Wie is uw huisarts?

Naam huisarts

Adres

Plaatsnaam

Heeft u al een werkgever aansprakelijk gesteld? *

Nee

Welke werkgever?

Heeft u al juridische bijstand? *

Nee

Van wie of van welke instantie?

Indien er nog andere zaken zijn die u van belang vindt, dan kunt u die hier vermelden:

Zijn alle verplichte velden ingevuld? Klik dan op 'Versturen' om uw gegevens in te zenden.

Zoekveld