U bent ziek door blootstelling aan asbest? Na invulling en verzending van onderstaand formulier neemt een vrijwilliger van het Comité Asbestslachtoffers omgaand contact met u op. In overleg met u kijken wij hoe wij u kunnen helpen.
Alle gegevens die u hier invult worden vertrouwelijk behandeld en worden alleen voor interne doeleinden van het Comité Asbestslachtoffers gebruikt.
Let op: onderstaand fomulier is uitsluitend bedoeld om u zo goed mogelijk te kunnen adviseren. Aan het invullen van het formulier kunt u geen rechten ontlenen.
(Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.)
Aan welk ziekenhuis is deze longarts verbonden?
Wie is uw huisarts?
Zijn alle verplichte velden ingevuld? Klik dan op 'Versturen' om uw gegevens in te zenden.