Aanmeldformulier Asbestslachtoffers

U bent ziek door blootstelling aan asbest? Na invulling en verzending van onderstaand formulier neemt een vrijwilliger van het Comité Asbestslachtoffers omgaand contact met u op. In overleg met u kijken wij hoe wij u kunnen helpen.

Alle gegevens die u hier invult worden vertrouwelijk behandeld en worden alleen voor interne doeleinden van het Comité Asbestslachtoffers gebruikt.

Let op: onderstaand fomulier is uitsluitend bedoeld om u zo goed mogelijk te kunnen adviseren. Aan het invullen van het formulier kunt u geen rechten ontlenen.

(Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.)

Personalia
 naam werkgeveradresvantotfunctie
1
2
3
4
5

Aan welk ziekenhuis is deze longarts verbonden?

Wie is uw huisarts?

Zijn alle verplichte velden ingevuld? Klik dan op 'Versturen' om uw gegevens in te zenden.